تروما در حاملگی

مقدمه:

تروما از عوارض مهم دوران بارداری است و یکی از عوامل مرگ ومیر دوران بارداری به شمار می‏آید.تروما چه ناشی از تصادفات وسایل نقلیه و چه ناشی از خودکشی و نزاع می‏تواند منجر به مرگ جنین و حوادث تهدید کننده حیات مادر شود.

بحث:

در زنان حامله دچار تروما باید از بازبودن راه هوایی اطمینان داشت و در صورت نیاز اکسیژن تکمیلی تجویز شده یا بیمار تحت لوله گذاری و تهویه مکانیکی قرار گیرد، در حاملگی، رحم خارج از لگن قرار می‏گیرد موجب فشار روی ورید اجوف تحتانی می‏شود.حاملگی شبب کاهش حرکات دستگاه گوارش می‏شود و معده زنان باردار را باید پر فرض کرد.در اقدامات احیاء و کمک‏رسانی جهت حفاظت راه هوایی و خدمت رسانی به اعضای حیاتی باید نکات فوق را در نظر داشت و در جهت رد هر گونه آسیب احتمالی جنین و سایر ضمایم حاملگی لازم است مانیتورینگ حداقل به مدت 4 ساعت انجام شود.

نتیجه‏گیری:

بررسی‏ها نشان می‏دهد مرگ ناشی از تروما در حاملگی قابل پیشگیری است و با رعایت نکات ایمنی و تشخیص سریع موارد مشکوک به آسیب شدید می‏توان از مرگ و میر مادر و جنین کاست.

واژگان کلیدی:

حاملگی، ترومای غیر نافذ، ترومای نافذ وصول مقاله:16/12/1384 پذیرش مقاله:17/3/1385 نویسنده مسئول:تهران -بیمارستان فیروزگر{L moc.oohay@asrapimarhabn-rD L}

مقدمه‏

تروما یکی از شایع‏ترین عوامل مرگ و میر زنان در جهان می- باشد و سالانه منجر به مرگ یک میلیون نفر می‏شود.تروما یکی از عوامل مرگ و میر در دوران بارداری نیز محسوب می‏شود.در ایالات متحده برآورد شده که از هر 12 حاملگی، یک مورد دچار عوارض ناشی از تروما می‏شود.در جوامع صنعتی دو سوم تمام موارد ترومای حین حاملگی، ناشی از تصادفات اتومبیل است و همچنین ضرب و شتم و ضربه مستقیم به شکم نیز دیگر عوامل شایع می‏باشند.تحقیقات نشان می‏دهد که سالانه حدود دو میلیون زن در آمریکا توسط همسرانشان تحت ضربو وشتم قرار می‏گیرند که تعدادی از آنها را زنان باردار تشکیل می‏دهند.تروما چه به صورت تصادفی(مانند حوادث وسایل نقلیه)و چه مداخله‏ای(مانند خودکشی یا نزاع خانگی)باعث 1300 تا 3900 مورد مرگ جنین در سال می‏شود.مرگ و میر جنینی در 40 تا 50% موارد به دنبال ترومای تهدید کننده حیات مادر(مانند شوک مادری، آسیب سر منجر به کما، آسیب منجر به لاپاراتومی اورژانس به دلیل اندیکاسیون‏های مادری)و در 1 تا 5% موارد در اثر ترومای مینور و غیر تهدید کننده حیات رخ می‏دهد 1P}.

ترومای غیر نافذ شکم‏

تصادفات رانندگی(به خصوص اگر مادر کمربند ایمنی نبسته باشد یا آن را به پایین‏ترین حد ممکن، در زیر رحم، پایین نکشیده باشد)، سقوط و ضربه مستقیم به شکم، شایع‏ترین تروماهای غیر نافذ شکم را تشکیل می‏دهد.مهم‏ترین علت مرگ جنین در این حوادث دکولمان(جداشدگی)جفت است که تقریبا در 5-1%آسیب‏های مینور و 35-6%از آسیب‏های ماژور رخ می‏دهد.شدت حادثه، وقوع دکولمان را پیشگویی نمی‏کند زیرا در غیاب آسیب‏های شدید نیز دکولمان رخ می‏دهد.

علایم دکولمان جفت شامل موارد زیر است:

1-افزایش فعالیت رحمی 2-افت دیرس ضربان قلب جنین 3-وجود الگوی سینوزوییدال قلب جنین(3، 1)

جهت کنترل دکولمان باید مانیتورینگ خارجی مداوم جنین، کنترل انقباض رحمی، بررسی خونریزی واژینال و حساسیت رحمی به مدت 4 ساعت انجام شود 1P}.چنانچه دکولمان رخ دهد بر اساس وضعیت مادر و شدت جداشدگی تصمیم‏گیری می‏شود.اگر در مادر علایم هیپوولمی و شوک مشاهده گردد، تجویز مایعات و در صورت لزوم انفوزیون خون ضروری است 1P}.چنانچه جنین زنده باشد بر اساس سن حاملگی مداخلات بعدی متفاوت است.در جنین پره ترمی که دیسترس ندارد، ضمن تزریق کورتیکوسترویید به مادر(در سن حاملگی زیر 34 هفته)، مانیتورینگ مداوم ضربان قلب({L RHF L}) لازم است و در جنین ترم در صورت دکولمان، ختم بارداری روش مطمئن‏تری می‏باشد.پارگی کبد و طحال یا پارگی رحم نیز ممکن است در ترومای غیر نافذ رخ دهد.وجود نشانه‏های شوک یا تحریک صفاق، شک به صدمات عمده داخل شکم را بر می‏انگیزد 2P}.از طرفی تشخیص خونریزی داخل پریتوئن در دوران بارداری به علت وجود رحم بزرگ دشوار است.چنانچه به دنبال تروما وضعیت همودینامیک مادر ناپایدار بوده و با تابلوی شوک همراهی داشته باشد، بررسی خونریزی داخل شکمی با لاواژ پریتوئن ضروری است.لاواژ صفاقی({L LPD L})روش بی‏خطری است و دقتی حدود 92% در دوران بارداری دارد 4P}.برای تشخیص خونریزیهای خلف صفاقی چنانچه وضعیت مادر ثابت باشد، سی‏تی‏اسکن توصیه شده است.در صورت شکستگی لگن در ترومای غیر نافذ در 6-1%موارد پارگی رحم ایجاد می‏شود همچنین در ترومای غیر نافذ گاه به علت افزایش فشار داخل رحم پارگی رحم رخ می‏دهد و در 39% موارد به دنبال شکستگی لگن مادر، آسیب‏هایی نظیر شکستگی جمجمه جنین، شکستگی استخوان‏های دراز، خونریزی مغزی و آسیب نسج نرم ممکن است روی دهد 1P}.شکستگی لگن مادر در مواردی که سر جنین انگاژمان یافته است منجر به شکستگی جمجمه جنین می‏گردد.شکستگی لگن منجر به خونریزی خلف صفاقی می‏شود که عوارض و مرگ و میر زیادی به همراه دارد.آسیب های همزمان مثانه و مجرای ادرار نیز ممکن است ایجاد گردد که منجر به هماچوری و دشواری در سوندگذاری می‏شود 2P}، شکستگی لگن کنترااندیکاسیون مطلق زایمان واژینال نیست و زایمان واژینال موفق حتی در حضور شکستگی‏های توأم با جابجایی مختصر نیز ممکن می‏باشد ولی شکستگی ناپایدار و شدید توأم با جابجایی وسیع و تشکیل کال فراوان مانع زایمان واژینال است 2P}.

در مطالعه‏ای که اخیرا انجام شده است در 28% موارد ترومای غیر نافذ، تست‏{L ektheB L}-{L reuahielk L}مثبت بوده است که نشان‏دهنده خونریزی جنین به مادر می‏باشد.از عوارض خونریزی‏های مادری و جنینی می‏توان آنمی مادر و جنین، آریتمی قلب جنین و مرگ جنین را نام برد.در زنانی که به دنبال تروما دچار خونریزی مادری جنینی 15 میلی‏متر است یعنی در 90% موارد این حجم کمتر از 10 میلی‏متر است بنابراین تزریق‏{L gm L}300 ایمونوگلوبولین‏{L D L}تقریبا تمامی مادران {L HR L}منفی را از آلوایمونیزاسیون‏{L D L}حفاظت می‏کند 2P}.

تست‏{L ektheB L}-{L reuahielK L}در تشخیص بیمارانی که حساس نشده‏اند یا افرادی که به نظر می‏رسد بیش از 30 میلی‏متر خون به آنان منتقل شده است، کاربرد دارد، در این تست به ازای هر 30 میلی‏لیتر خون منتلق شده تزریق 300 میکروگرم آمپول روگام لازم است.تجویز آمپول روگام در طی 72 ساعت اول بعد خونریزی مادری -جنینی از آلوایمونیزاسیون مادر جلوگیری به عمل می‏آورد.در این تست 1 قطره از خون مادر گرفته می‏شود چنانچه، گلبول‏های جنین در آن وجود داشته باشد، در مواجهه با اسید تغییر رنگ نمی‏دهد و به صورت گلبول‏های طبیعی در زمینه گلبول‏های تغییر رنگ یافته دیده می‏شود(علت عدم تغییر رنگ گلبول‏های جنین وجود{L FbH L} است).

ترومای نافذ شکم‏

از آن جا که در حاملگی رحم رشد کرده و از لگن خارج می‏شود، احتمال آسیب آن در تروماهای نافذ افزایش می‏یابد، صدمات نافذ رحم در 90-60% موارد منجر به آسیب جنین در 70-40% موارد موجب مرگ جنین و در کمتر از 5% موارد منجر به مرگ مادر می‏شوند.مرگ جنین به دنبال ترومای نافذ ناشی از آسیب مستقیم جنین یا آسیب به بند ناف و جفت است.احتمال آسیب مادر در این موارد کمتر است زیرا احشا به وسیله رحم و محتویات آن حفاظت می‏شوند.صدمات نافذ ممکن است در اثر اصابت وسایل تیز و برنده نظیر چوب، چاقو، چنگک و یا پرتابه‏های سلاح‏های گرم نظیر تفنگ، نارنجک و غیره به وجود آید. بر حسب سرعت جسم نافذ در موقع برخورد بدن، صدمات نافذ به سه نوع سرعت پایین‏[(کمتر از{L stf L}1100(فوت بر ثانیه)یعنی کمتر از سرعت صوت در هوا{L spm L}300(متر بر ثانیه)]سرعت متوسط({L stf L} 2000-1100)و سرعت بالا(بیش از{L stf L}2000 و در برخی منابع بیش از{L stf L}2500)تقسیم می‏شوند.ضایعات صدمات نافذ با سرعت‏ پایین فقط محدود به مسیر عبور جسم بوده و به صورت یک شکاف ({L ytivaC L})مشخص می‏شود( 8P}).

اما در صدمات نافذ با سرعت متوسط و بالا علاوه بر این اثر، پدیده دیگری موسوم به حفره‏سازی({L tceffE noitativaC L})فشار زیادی به بافت اطراف محل عبور جسم وارد می‏کند که باعث به وجود آمدن شکاف یا حفره موقت({L ytivaC yraropmeT L})می‏شود.به جز"کلت"تقریبا سایر اسلحه‏های کمری از نوع سرعت پایین هستند و در مقابل تمامی سلاح‏های جنگی خان‏دار(از جمله تمامی مسلسل‏ها به جز یوزی)از نوع سرعت متوسط و بالا هستند.

ترومای ناشی از آسیب‏های با سرعت بالا و متوسط

شدت آسیب ناشی از گلوله به اندازه گلوله و سرعت آن، منطقه آناتومیک و زاویه ورود گلوله، مسیر و سن جنین بستگی دارد.در مورد آسیب‏های ناشی از گلوله، درمان استاندارد، لاپاراتومی است.اما در صورتی که شرایط زیر وجود داشته باشد بعد از تعیین محل گلوله به وسیله رادیولوژیست می‏توان مادر را تحت نظر گرفت.

1)علایم حیاتی مادر پایدار باشد 2)ضربان قلب جنین({L RHF L})منظم و پایدار باشد 3)علایمی مبنی بر خونریزی داخل شکمی مادر دیده نشود 4)گلوله به ناحیه تحتانی فوندوس برخورد کرده باشد 5)گلوله داخل رحم قرار داشته باشد چنانچه هر کدام از شرایط فوق موجود نبود، انجام لاپاراتومی ضروری است(5، 4).تصمیم‏گیری درباره تخلیه رحم بستگی به شرایط بیمار دارد.چنانچه آسیب داخل رحمی وسیع باشد، اگر حاملگی نزدیک به ترم باشد و چنانچه خونریزی جنینی بسیار متحمل باشد یا نارسایی رحمی-جفتی وجود داشته باشد، باید زایمان صورت گیرد و رحم کاملا بررسی گردد.انجام سزارین به جز در موارد آسیب جنینی یا استرس جنینی ضرورتی ندارد.

چنانچه رحم آسیب ندیده باشد یا آسیب بدون ورود به حفره رحم قابل ترمیم باشد، اگر جنین قابلیت حیات نداشته یا مرده باشد و اگر رحم به اندازه‏ای نباشد که مانع اکسپلور کافی حفره شکم گردد، در صورت برقراری هموستاز می‏توان از هیستروتومی صرف نظر کرد و درمان انتظاری انجام داد(6، 3، 1).

ترومای ناشی از آسیب‏هاب با سرعت کم و چاقو

ترومای ناشی از چاقو در طی حاملگی شیوع چندانی ندارد و نسبت به زخم‏های ناشی از گلوله(با سرعت بالا)مرگ و میر کمتری دارد.مهم‏ترین نکته در این مورد آسیب پریتوئن است، ارگان‏های داخل شکمی مانند روده‏ها با پیشرفت حاملگی به طرف بالای شکم رانده می‏شوند و زخم نافذ این ناحیه نسبت به زنان غیر باردار، آسیب‏های بیشتری به وجود می‏آورد؛بنابراین در آسیب‏های قسمت فوقانی شکم و بالای سطح فوندوس رحم لازم است لاپاراتومی انجام شدو و روده‏ها بررسی گردد.در آسیب قسمت تحتانی شکم چنانچه وضعیت مادر و جنین پایدار باشد و پریتوئن نیز آسیب ندیده باشد(هوای آزاد در عکس ایستاده شکم و سینه دیده نشود)می‏توان درمان انتظاری را انجام داد 2P}.از سایر اقدامات تشخیصی لاپاراسکوپی، لاواژپریتوئن و انجام فیستولوگرام را می‏توان نام برد.

شوک الکتریکی‏

عبور جریان الکتریسیته از بدن مادر به آریتمی، ایست قلبی، انقباض عضلانی، شکستگی استخوانی و آسیب عصبی می‏گردد. شایع‏ترین آریتمی ایجاد شده در مادر، فیبریلاسیون بطنی است. گزارش‏های متعددی مبنی بر مرگ و میر بالای جنین به دنبال شوک الکتریکی وجود دارد.جریان برق 110 ولت آمریکا نسبت به برق 220 ولت ایران و اروپا کم خطرتر است.در یک حاملگی با سن 29 هفته«ترومبوز ورید ایلیو فمورال»در مادر دیده شد که ناشی از عبور جریان الکتریسیته در سن 22 هفتگی بوده است.مایع آمنیوتیک، جریان خون رحمی-جفتی و پوست جنین مقاومت کمی در برابر الکتریسیته دارد و لذا جنین بسیار آسیب‏پذیر است. شدت آسیب وارده به مادر نشانگر میزان آسیب جنینی نیست؛ زیرا برای ایجاد آسیب جنین، جریان برق کمی لازم است و می تواند منجر به ایست قلبی، ایجاد{L RGUI L}، کاهش مایع آمنیوتیک شود.لذا جنین‏هایی که از حادثه جان سالم به در می‏برند لازم است از نظر میزان مایع آمنیوتیک و ایجاد{L RGUI L}کنترل شوند (3، 2، 1).

آسیب‏های حرارتی‏

زنان باردار 7-4% تمام موارد سوختگی‏های منجر به بستری را تشکیل می‏دهند.چنانچه سطح سوختگی بیش از 62% باشد در 92 تا 100% موارد منجر به مرگ مادر می‏شود.حاملگی بقای مادر را تغییر نمی‏دهد ولی میزان مرگ و میر جنین به سطح سوخته بدند مادر بستگی دارد.در سوختگی‏های سطحی اغلب بیماران به صورت سرپایی از طریق شستشوی زخم، استفاده از کرم‏های موضعی آنتی‏بیوتیک تحت درمان قرار می‏گیرند.در سوختگی‏های تمام ضخامت وسیع، خصوصا در 36 ساعت اول ممکن است شوک هیپوولمیک روی دهد. درمان سوختگی‏ها نیز تفاوتی با بیماران غیر حامله ندارد، اما به دلیل افزایش حجم داخل عروقی و تغییرات قلبی-عروقی باید مایع درمانی با دقت بیشتری انجام گیرد.اگر وسعت سوختگی بیش از 35-30%باشد، زایمان زودرس افزایش می‏یابد.این بیماران باید از نظر وجود انقباضات رحمی تحت نظر باشند.از عوارض حاملگی به دنبال سوختگی وسیع می‏توان سقط خود به خود، زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی جنین را نام برد.معمولا زنان به طور خود به خود وارد فازلیبر می شوند و اغلب جنین مرده متولد می‏گردد.از عوامل مؤثر در مرده‏زایی می‏توان هیپوولمی، آسیب ریه و ضایعات کاتابولیک مادر را نام برد.

مرگ جنین در اولین هفته سوختگی‏های ماژور ایجاد می‏شود.اصولا اولین هفته بعد از حادثه، پرخطرترین زمان است.اگر سوختگی بیش از 50% باشد، زایمان فوری جنینی که قابلیت حیات دارد الزامی است. پس از سوختگی‏های شدید شکمی، اسکارهای پوستی ایجاد می‏شود که ممکن است در حاملگی بعدی دردناک باشد لذا لازم است این نوع اسکارها قبل از حاملگی بعدی برداشته شوند(7، 6).

صدمات نخاعی‏

این عارضه قبل از بارداری باید مورد بررسی قرار گیرد زیرا عوارض شایعی همچون عفونت دستگاه ادراری، زخم بستر، آسیب عملکرد ریه و دیس رفلکسی اتونومیک دارد.مناسب‏ترین طبقه‏بندی صدمات نخاع تقسیم آن به دو نوع کامل و ناقص است.در صدمات کامل نخاع تمامی فعالیت‏های نورولوژیک نخاع در پایین سطح ضایعه نخاعی باقی مانده در نوع ناقص برخی و درجاتی از فعالیت نورولوژیک نخاعی باقی مانده است.اهمیت این نوع تقسیم‏بندی در پیش آگهی ضایعه است، به طوری که در نوع کامل در 98% موارد پیش آگهی بد بوده، هر درجه‏ای از صدمات عصبی که بعد از 24 ساعت باقی مانده باشد، دیگر برگشت پذیر نخواهد شد.اما برعکس در صدمات ناقص نخاع پس از چند دقیقه تا چند ساعت تقریبا همیشه درجاتی از بهبودی ظاهر خواهد شد. مهم‏ترین عارضه آسیب نخاعی«دیس رفلکسی اتونومیک»است.این عارضه در صورتیکه سطح آسیب در حد{L 6T L}-{L 5T L}باشد، حادث می‏شود، در این عارضه کنترل هیپوتالاموس بر رفلکس‏های سمپاتبک نخاعی کاهش یافته و در نتیجه فعالیت رفلکس‏های سمپاتیک به وسیله مراکز سوپرا اسپاینال تعدیل نمی‏شود.گاهی سونداژ یا انجام توشه واژینال می‏تواند باعث ترشح کاتکول آمین‏ها و انقباضات عروقی، هیپرتانسیون، تاکیکاری، آریتمی قلبی، تعریق و فلاشینگ شود.انقباض عروقی رحمی-جنینی منجر به هیپوکسی جنین می‏شود و در طی لیبر همزمان با انقباضات رحمی ممکن است آنسفالوپاتی هیپرتانسیو، حوادث عروقی مغز{L AVC L}، خونریزی بطنی، خونریزی داخل شبکیه و در نهایت مرگ مادر رخ دهد.بی‏حسی منطقه‏ای اپیدورال یا اسپینال طی لیبر برای جلوگیری از دیس رفلکسی اتونومیک می‏تواند مؤثر باشد. در مرحله دوم لیبر ممکن است نیاز به استفاده از فورسپس، واکیوم و یا سزارین پیدا شود.بیماران دچار آسیب نخاعی باید در طی دوران بارداری آموزش‏های لازم را جهت کنترل انقباضات رحمی ببینند زیرا لیبر بدون درد در این گروه شایع است(5، 4، 3).

بحث‏

مراقبت از زن باردار دچار تروما

در برخورد با زنان حامله سانحه دیده باید ابتدا از بازبودن راه هوایی و کفایت تنفسی مطمئن شد.برای تمامی بیماران اکسیژن تکمیلی تجویز می‏گردد و بیماری که تنفس خود به خودی ندارد تحت انتوباسیون و تهویه مکانیکی قرار می‏گیرد.یک جسم گوه‏ای شکل زیر قسمت راست لگن بیمار قرار داه می‏شود تا فشار رحم از روی ورید اجوف تحتانی برداشته شود.

حاملگی سبب کاهش چشمگیر حرکات گوارشی می‏گردد و باید چنین فرض کرد که زنان حامله یک معده پر دارند.به بیمار هوشیار باید سیترات سدیم یا یک آنتی اسید مشابه خورانده شود، در حالی که در بیمار غیر هوشیار باید راه هوایی را تحت محافظت قرار داد.لازم است یک یا دو مسیر وریدی قطور برقرار کرده و تحویز محلول رینگر لاکتاک را آغاز نمود.تزریق مقادیر زیاد کلرید سدیم منجر به اسیدوز هیپرکلرمیک و تشدید اسیدوز لاکتیک ناشی از خونرسانی ضعیف خواهد شد.اگر بیمار دچار خونریزی است باید گلبول قرمز فشرده به سرعت آماده و تزریق گردد.بیمار مبتلا به ایست قلبی همچون سایر بیماران نیاز به احیای کامل دارد.احیای قلبی ریوی({L RPC L})در بهترین شرایط می‏تواند برون ده قلبی را به 30% نرمال برساند 1P}.{L RPC L}در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ حتی ممکن است تأثیر کمتری داشته باشد.بنابراین باید بیمار را به پشت خواباند و به کمک دست رحم را از روی اجوف تحتانی بلند کرد.در حین‏{L RPC L}میزان خونرسانی رحم ناچیز است. جنین می‏تواند آسفیکسی کامل را حداکثر 4 تا 6 دقیقه تحمل کند.اگر فعالیت قلبی بعد از 4 دقیقه باز نگردد و جنین هم هنوز زنده باشد باید به صورت اورژانس اقدام به سزارین کلاسیک غیر استریل بدون بیهوشی نمود و سپس برش‏های رحم و شکم را به سرعت بست.اگر ایست قلبی بیش از 6 دقیقه طول کشیده اما جنین دارای فعالیت قلبی باشد باز هم باید زایمان را انجام داد، چرا که تخلیه رحم علاوه بر نجات جنین موجب تسهیل‏{L RPC L}و بهبود شرایط قلبی-عروقی خواهد شد.طبق توصیه 1P}{L GOCA L}کلیه بیماران حامله‏ای که پس از هفته 22 تا 24 بارداری دچار تروما شده‏اند بایستی حداقل به مدت 4 ساعت تحت پایش جنینی قرار گیرند.در صورت مشاهده بیش از 4 انقباض در یک ساعت یا وجود پارگی غشاها، خونریزی، آریتمی جنینی یا افت‏های ضربان قلب جنین و یا آسیب شدید مادر، بیمار باید جهت پایش مداوم جنین حداقل 24 ساعت بستری گردد.چنانچه گفته شد گاه تروما منجر به ایجاد سقط یا مرگ جنین می‏گردد.معمولا ضربه‏هایی منجر به سقط یا مرگ جنین می‏شود که مستقیما بر روی رحم مؤثر واقع گردد.از نظر پزشکی قانونی چنانچه رحم سالم و جنین و جفت طبیعی و در مادر نیز عارضه‏ای ایجاد نشده باشد حتی اگر ضربه مستقیما بر روی شکم مادر وارد شود موجب سقط نخواهد شد اگر آثار ضربه منجر به مرگ جنین در بدن مادر مشاهده گردد می‏توان ضربه را عامل سقط دانست.

نتیجه‏گیری‏

در بسیاری از موارد، مرگ ناشی از تروما در حاملگی قابل پیشگیری است.استفاده صحیح از وسایل ایمنی در اتومبیل، (1)-tsigolocenyyG snaicirtetsbO egelloC naciremAP}

احترام و رعایت قوانین رانندگی و شناسایی سریع و زودرس موارد مشکوک به حوادث خشونت‏بار راهکارهای جهت کاهش مرگ و میر مادر و جنین در حین بارداری است.پزشکان متخصص زنان و زایمان در آموزش و شناسایی موارد خطر نقش اساسی را بازی‏#$#می‏کنند.وقتی تروما رخ داد در اولین قدم باید مادر را پایدار کرد سپس باید به جنین توجه داشت.مانیتورینگ جنین و انقباضات رحمی جز مهمی از نحوه برخورد با تروما بعد از سه ماهه دوم بارداری است.

1-شایع‏ترین ترومای حاملگی چیست؟ الف-سوختگی ب-ترومای نافذ ج-ترومای غیر نافذ د-هیچکدام 2-مهم‏ترین علت مرگ جنینی در ترومای نافذ چیست؟ الف-خونریزی جنین به مارد ب-دکولمان ج-شکستگی جمجمه جنین د-موارد ب و ج 3-مدت زمان لازم جهت مانیتورینگ جنین بعد از تروما چقدر است؟ الف-12 ساعت ب-14 ساعت ج-4 ساعت د-8-6 ساعت 4-روش قطعی تشخیص خونریزی داخل پریتوئن در مادران ناپایدار ({L elbatsnu L})چیست؟ الف-لاواژپریتوئن ب-سونوگرافی ج-سی‏تی‏اسکن شکم د-هیچکدام 5-میزان شکستگی لگن در ترومای غیر نافذ چقدر است؟ الف-60-10% ب-6-1% ج-10-6% د-20% 6-کدام مورد صحیح است؟ الف-در صورت شکستگی لگن بهترین روش زایمان سزارین است. ب-در صورت شکستگی لگن زایمان واژینال کنترااندیکاسیون مطلق ندارد. ج-در صورت شکستگی لگن زایمان واژینال مجاز نیست. د-همه موارد 7-آمپول روگام در طی چه فاصله زمانی از تروما قابل تزریق است؟ الف-بلافاصله بعد از تروما ب-24 ساعت ج-72 ساعت د-طی هفته اول 8-کدام مورد صحیح است؟ الف-در آسیب نافذ، صدمه روده‏ها به طور شایع اتفاق می‏افتد. ب-در آسیب نافذ به علت حفاظت رحم از احشاء احتمال آسیب مادر کمتر است. ج-در آسیب نافذ صدمه پریتوئن نقشی در پیش آگهی(پروگنوز)ضایعه ندارد. د-هیچکدام 9-عوامل مؤثر بر شدت آسیب گلوله کدام است؟ الف-اندازه و سرعت گلوله ب-منطقه آناتومیک ورود گلوله ج-زاویه ورود گلوله د-تمام موارد 10-درمان استاندارد آسیب ناشی از گلوله چیست؟ الف-لاپاراتومی ب-تحت نظر می‏گیریم ج-لاپاراسکوپی د-هیچکدام 11-در کدام مورد زیر بعد از آسیب ناشی از گلوله می‏توان مادر را تحت نظر گرفت؟ الف-({L RHF L})منظم ب-علام حیاتی پایدار باشد ج-برخورد گلوله با فوندوس د-تمام موارد

شرایط دریافت گواهی شرکت در برنامه خودآموزی‏

1-پاسخ صحیح به حداقل 70 درصد از سؤالات مربوطه 2-تکمیل فرم ثبت نام به طور کامل و خوانا ضمنا خواهشمند است پاسخنامه را به همراه فرم ثبت نام حداکثر تا تاریخ 31/3/1386 به آدرس تهران:ضلع جنوبی پارک شهر -خیابان بهشت-سازمان پزشکی قانونی کشور-دفتر مجله علمی ارسال فرمایید.

محل امضاء و مهر نظام پزشکی‏#$#12-مهم‏ترین مسئله در صدمات ناشی از چاقو چیست؟ الف-آسیب پریتوئن ب-محل ورود چاقو ج-تعداد ضربات چاقو د-موارد الف و ب 13-اقدام درمانی استاندارد در آسیب‏های ناحیه بالای شکم به دنبال ضربه چاقو کدام است؟ الف-لاپاراسکوپی ب-لاپاراتومی ج-لاواژپریتوئن د-هیچکدام 14-در شرایطی که به دنبال ضربه چاقو به قسمت تحتانی علایم حیاتی مادر پایدار({L elbats L})است، {L RHF L}جنین نرمال است.درمان منطقی کدام است؟ الف-لاپاراتومی ب-بیمار را تحت نظر می‏گیریم ج-ختم بارداری د-موارد الف و ج 15-شایع‏ترین آریتمی قلبی به دنبال عبور جریان الکتریسیته کدام است؟ الف-فیبریلاسیون بطنی ب-تاکی کاردی بطنی ج-فیبریلاسیون دهلیزی د-فلوتر بطنی 16-کدام مورد صحیح است؟ الف-حاملگی بقای مادر را در سوختگی تغییر نمی‏دهد. ب-حاملگی نحوه درمان مادر را در سوختگی تغییر نمی‏دهد. ج-میزان سوختگی در پروگنوز ضایعه مؤثر است.د-همه موارد 17-پرخطرترین زمان در سوختگی‏های ماژور کدام است؟ الف-هفته اول ب-24 ساعت اول ج-ماه اول د-48 ساعت اول 18-کدام اقدام طی لیبر جهت جلوگیری از دیس رفلکسی اتونومیک می‏تواند مؤثر باشد؟ الف-القاء لیبر با اکسی توسین ب-بی‏حسی اسپاینال ج-بی‏حسی اپیدورال د-هیچکدام 19-کدام مورد صحیح است؟ الف-چنانچه درصد سوختگی بیش از 50% باشد زایمان فوری جنین که قابلیت حیات دارد الزامی است.

ب-حاملگی موجب کاهش بقای مادر به دنبال سوختگی می‏شود. ج-هر دو موردد-هیچکدام 20-کدام مورد صحیح است؟ الف-معمولا ضربه‏هایی منجر به سقط یا مرگ جنین می‏شود که مستقیما روی رحم مؤثر واقع می‏شود.